ALSHAR

настроение желания

Путевка 24 чип трип спб горящие туры

Главная » Обзоры » Теории » Cимптоматическая терапия
Понедельник, 23 Окт 2017
(7 голоса, среднее 4.71 из 5)

Cимптоматическая терапия

Патология желудочного кислотообразования является причиной многих так называемых кислотозависимых заболеваний, среди которых патология желудка, двенадцатиперстной кишки - ДПК

(язвенная болезнь - ЯБ, эрозивно-язвенное поражение, хронический гастрит, гастродуоденит, синдром неязвенной функциональной диспепсии), а также пищевода (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - ГЭРБ) занимает одно из первых мест.

В настоящее время ЯБ и ГЭРБ относятся к наиболее распространенным заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По материалам зарубежных и отечественных статистических исследований, ЯБ желудка и ДПК страдает практически каждый 10-й житель европейских стран, США или России, а распространенность ГЭРБ среди взрослого населения в целом составляет около 40%, причем тенденция к снижению частоты этих заболевания прослеживается в развитых странах, но не является, к сожалению, характерной для жителей России.

ЯБ - заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту - Helicobacter pylori. Эпидемиологические данные, полученные в различных странах, свидетельствуют о том, что практически 100% язв, локализованных в ДПК и более 80% язв желудочной локализации связаны с персистированием H. pylori [3]. В настоящее время многочисленные экспериментальные и клинические исследования убедительно доказали правомочность инфекционной теории ЯБ и лучшим ее подтверждением стало поистине драматическое снижение заболеваемости хеликобактер-ассоциированной ЯБ, а также тенденция к снижению распространенности рака желудка. Это стало возможно после разработки и внедрения во многих странах, главным образом Европы, в США и Австралии так называемой эрадикационной терапии, преследующей целью искоренение паразитирования H. pylori в гастродуоденальной зоне. Тенденция к снижению заболеваемости настолько достоверна, что математическое моделирование процесса позволяет прогнозировать исчезновение хеликобактер-ассоциированной ЯБ в относительно обозримом будущем (к концу нынешнего столетия).

Сегодня инфекция Н. pylori считается важнейшим этиопатогенетическим фактором не только ЯБ, но и хронического гастрита (тип В), ассоциированного с последним в 75-92% случаев, дуоденита (гастродуоденита), MALT-лимфомы и рака желудка (H. pylori отнесен в 1994 г. экспертами ВОЗ к канцерогенам I группы риска в отношении развития рака желудка).

По мнению Л.И. Аруина [4], главным фактором при хеликобактерной инфекции, приводящим к поражению ДПК с язвенным дефектом, дуоденитом или желудка с фундальным гастритом и раковым процессом, является генетическая особенность макроорганизма, в том числе определяющая уровень секреции соляной кислоты в желудке. Если уровень секреции HCl низкий, H.pylori может колонизировать любой отдел желудка. При сохранной (повышенной) кислотности единственным местом, где может паразитировать микроорганизм, является антральный отдел желудка и участки желудочной метаплазии в ДПК.

Известно также, что и сам H. pylori способен стимулировать желудочную секрецию с обратным развитием гиперсекреции после адекватной эрадикационной терапии. Одним из механизмов, приводящих к гиперсекреции соляной кислоты, является опосредованная воспалением гиперплазия G-клеток с последующей гипергастринемией и уменьшением плотности D-клеток. Важным моментом является и увеличение плотности энтерохромаффинных клеток, возможно, вызванное длительной гипергастринемией. При этом увеличивается синтез гистамина, также потенцирующего стойкую гиперхлоргидрию.

Кроме того, Н. pylori ингибирует секрецию бикарбонатов слизистой оболочки проксимального отдела ДПК, в результате чего снижается нейтрализация кислого содержимого в дуоденальном просвете, что еще больше усиливает пептическое повреждение слизистой оболочки ДПК и распространенность желудочной метаплазии.

Наиболее достоверное объяснение связи между Н. pylori и дуоденальным воспалительно-деструктивным процессом заключается в том, что желудочные слизеобразующие клетки, так необходимые данной бактерии для эпителиальной колонизации, присутствуют и в очагах желудочной метаплазии в ДПК. Успешная колонизация Н.pylori участков желудочной метаплазии в ДПК ведет к повреждению слизистой оболочки и ее воспалению, а язвообразование происходит в связи с нарастающим ослаблением защитных свойств слизистой оболочки в отношении кислотно-пептического воздействия.

Не исключено, что процесс воспаления слизистой оболочки ДПК является следствием нарушения структуры слизистого барьера, микроциркуляторных нарушений, а также гуморального ответа на антигены Н. pylori.

Кроме собственно ЯБ, широко обсуждается влияние H.pylori на образование симптоматических язвенных дефектов верхнего отдела ЖКТ, в частности потенцирование ульцерогенного эффекта нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), широкий и порой бесконтрольный прием которых приводит к высокой частоте осложнений, вызванных поражением верхних отделов ЖКТ и называемых НПВП-гастро- и дуоденопатиями. Гастродуоденальные язвы возникают у 20-25% больных, длительно принимающих НПВП, а эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК - более чем у 50%.

Однако ведущие мировые специалисты, занимающиеся данной проблемой, придерживаются различных, нередко прямо противоположных взглядов на роль хеликобактериоза при поражении слизистой оболочки при приеме НПВП. Первая попытка объединить противоречивые данные была предпринята на Маастрихтском соглашении-2 (2000 г.) [5], один из тезисов которого гласит: "НПВП и H.pylori являются независимыми факторами язвообразования". Другими словами, эрадикация H. pylori не снижает риск рецидива язв и не уменьшает вероятность развития язвенных кровотечений при продолжении приема НПВП. В то же время существуют указания, что проведение антихеликобактерной терапии до назначения НПВП снижает вероятность развития осложнений. Действительно, в недавнем крупном метаанализе было показано, что эффекты H. pylori и НПВП в некоторой степени взаимно были потенцирующими в отношении язвообразования [6]. Аналогичные результаты получены в экспериментах на мышах [7], однако данные одного из последних крупных кросс-секционных исследований не соответствовали указанным выше заключениям. Авторы наблюдали достоверно более редкую встречаемость H. pylori среди 111 потребителей НПВП с наличием язвенных дефектов по сравнению с пациентами, принимающими НПВП и не имеющими пептических язв [8]. Исследователи из Гонконга, сообщавшие ранее об эффективности эрадикационной терапии в отношении появления НПВП-индуцированных язв до назначения НПВП [9], в последнем перекрестном исследовании на 140 пациентах, не имевших язвенную болезнь в анамнезе и использовавших НПВП, не подтвердили полученные ранее данные [10]. Подобные результаты отмечены и в рандомизированном исследовании, проведенном в Нидерландах [11]. Таким образом, можно предполагать, что эрадикационная терапия до лечения НПВП показана только лицам с ЯБ при условии выявления у них H. pylori.

С момента публикации рекомендаций Маастрихтского соглашения-1 (1996 г.) предполагаемый длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП), например у больных ГЭРБ, является показанием к проведению эрадикационной терапии у H. pylori-позитивных лиц. Это объясняется прогрессированием хеликобактерного гастрита и усилением нарушений клеточного обновления в слизистой оболочке желудка, вызванных миграцией H. pylori из антрального в фундальный отдел желудка и колонизацией последнего при стабильно высоких значениях рН на фоне длительного приема ИПП. В дальнейшем появилось большое число сообщений, свидетельствующих о возрастании частоты симптомов ГЭРБ после успешной эрадикационной терапии.

Теоретически риск развития ГЭРБ de novo может быть более высоким у азиатов, у которых колонизация CagA-позитивными штаммами и фундальный фенотип гастрита встречаются значительно чаще, чем у представителей стран Западной Европы. Это объясняется обратным развитием атрофических и метапластических изменений слизистой оболочки желудка при адекватной эрадикационной терапии с постепенным восстановлением исходного уровня секреции. Тем не менее исследование, проведенное в Японии, показало, что даже у азиатов после эрадикации H. pylori симптомы ГЭРБ не являются длительно персистирующими у большинства пациентов [12]. В частности, у 45 больных с развитием эзофагита после эрадикации H. pylori длительное применение блокаторов желудочной секреции потребовалось только 8 пациентам, у 79% больных эзофагит самостоятельно редуцировался без какого-либо лечения в сроки от 3 до 5 лет.

Длительная персистенция пилорического хеликобактера в желудочно-двенадцатиперстном регионе сопровождается общим, системным воздействием на организм человека, связанным с циркуляцией множества биологически активных субстанций (токсины, цитокины, лейкотриены, простагландины и др.), а также с возможным развитием аутоиммунных реакций. Предположительно Н.pylori может в определенной степени потенцировать развитие атеросклероза и его основных проявлений (ИБС, ишемический инсульт), быть причиной функциональной патологии сосудов (синдром Рейно), железодефицита, аутоиммунных заболеваний, системной патологии соединительной ткани (аутоиммунный тиреоидит, склеродермия, ревматоидный артрит, синдром Шегрена), кожных заболеваний (хроническая крапивница, розовые угри).

Заслуживают внимания и материалы об участии данного микроорганизма в этиологии хронического панкреатита. Такая связь теоретически возможна, поскольку H.pylori, как уже указывалось, изменяет функцию желудка и ДПК, а поджелудочная железа имеет тесные анатомо-физиологические взаимосвязи с данными органами [13]. Так, H. pylori ингибирует синтез и экспрессию соматостатина D-клетками желудка, что сопровождается сокращением антральной плотности этих клеток, в то время как плотность G-клеток и синтез гастрина значительно увеличиваются с последующим развитием гиперсекреции HCl, а ацидификация ДПК может стимулировать секрецию поджелудочной железы посредством выделения секретина [14, 15]. Кроме того, гастрин проявляет слабый холецистокининоподобный эффект на панкреатическую секрецию [16]. Недавно было показано, что у H. pylori-позитивных лиц межпищеварительная панкреатическая секреция амилазы, липазы и химотрипсина была достоверно выше, а постпрандиальная секреция ферментов имела тенденцию к повышению [17]. Таким образом, у лиц, инфицированных H. pylori, даже при бессимптомном носительстве отмечаются функциональные нарушения не только желудка, но и поджелудочной железы.

В настоящее время антихеликобактерная терапия считается основным стандартом лечения хеликобактер-ассоциированных кислотозависимых заболеваний, что отражено в международных (Маастрихтские соглашения-1-3, соответственно 1996, 2000 и 2005 гг.) и Российских рекомендациях по лечению гастроэнтерологических больных [18-20]. Подходы к диагностике широко известны и включают применение одного из доступных методов (за исключением цитологического ввиду его низкой чувствительности), предпочтительно неинвазивных (уреазный дыхательный тест, полимеразная цепная реакция и иммуноферментный метод).

17-18 марта 2005 г. во Флоренции ведущими мировыми экспертами велось обсуждение проблемы хеликобактер-ассоциированной патологии ЖКТ, получившее, по традиции, название Маастрихтского соглашения-3 по диагностике и лечению инфекции H. pylori. Предпочтительными методами для скрининговой диагностики H. pylori были признаны малоинвазивные тесты - иммуноферментный анализ кала и слюны.

"Революция", совершенная открытием H. pylori, в традиционном понимании этиопатогенеза ЯБ и других хеликобактер-ассоциированных кислотозависимых заболеваний ЖКТ коренным образом изменила традиционные подходы к лечению заболевания, выведя на первый план антибиотикотерапию. При этом арсенал антисекреторных средств сохранен как существенная, базисная, составляющая комплексной эрадикационной (направленной на уничтожение H. pylori) терапии, так как ИПП, в значительной мере снижая кислотность желудка, существенно уменьшают количество H. pylori, находящихся в стационарной фазе, и увеличивают пропорцию делящихся микроорганизмов, делая их уязвимыми перед антибиотиками. В ряде случаев ИПП назначаются как поддерживающая терапия или терапия резерва, когда проведение эрадикации пилорического хеликобактера по ряду причин невозможно.

Если место еще вчера широко применяемым антацидным препаратам и осталось, то лишь как вспомогательным средствам, принимаемым "по требованию", для самостоятельной коррекции больным ряда диспепсических симптомов (симптоматическая терапия), возникающих в том числе при проведении основного, базового антихеликобактерного лечения.

Современная терапия хеликобактер-ассоциированных заболеваний, как и любого другого заболевания, должна строиться с учетом этиологических факторов, фазы процесса, тяжести течения, сопутствующей патологии. Однако, исходя из того факта, что ЯБ ДПК этиологически и патогенетически чаще всего связана с инфицированием H.pylori, то согласно итоговому документу Маастрихтского соглашения-2 на первое место среди показаний к обязательной антихеликобактерной терапии ЯБ выходит независимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая осложненные формы. Проведение эрадикации H. pylori у больных с ЯБ является абсолютно необходимым лечебным мероприятием, которое дает не только прогнозируемый клинический и профилактический результаты, а возможно, и обеспечивает полное излечение, но и обосновано экономически. Экономический эффект связан, во-первых, с прекращением длительного, практически постоянного приема антисекреторных препаратов; во-вторых, с тем, что современные стандарты эрадикационной терапии предусматривают у больных с неосложненной ЯБ ДПК только рекомендованные курсы антихеликобактерной терапии без последующего поддерживающего приема антисекреторных средств (ИПП или блокаторы Н2-рецепторов гистамина).

Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori по Маастрихтскому соглашению-2 (2000 г.)

Терапия первой линии. Тройная терапия

Рабепразол (20 мг 2 раза в день)* или Кларитромицин Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) 7 дней или
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день)* (500 мг 2 раза в день) 7 дней Метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней
Омепразол (20 мг 2 раза в день)* или .
.
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)* .
.
.

Или

.
Ранитидин висмут цитрат (400 мг 2 раза в день) 28 дней Кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней Амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или Метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней

Терапия второй линии. Квадротерапия

Рабепразол (20 мг 2 раза в день)** или Висмута субсалицилат/субцитрат Метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней и
Эзомепразол (20 мг 2 раза в день)** (120 мг 4 раза в день) 10 дней Тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней
Омепразол (20 мг 2 раза в день)** или .
.
Лансопразол (30 мг 2 раза в день)* * .
.
Примечание. * не менее 7 дней; **не менее 10 дней.


Главный принцип терапии ЯБ, ассоциированной с H.pylori, как и других хеликобактер-ассоциированных заболеваний, - принцип эрадикации. Эрадикация подразумевает полное уничтожение вегетативных и кокковых форм бактерий Н. pylori в желудке и ДПК человека и способствует долгосрочной ремиссии ЯБ желудка и ДПК, а без проведения соответствующей терапии у большинства пациентов рецидив заболевания наблюдается уже в течение первого года.

В целом же целью лечения при наличии H. pylori-ассоциированной ЯБ, по П.Я. Григорьеву (2002 г.) [21], является:

  • в кратчайший срок устранить симптомы болезни;
  • уничтожить бактерии H. pylori в гастродуоденальной слизистой оболочке;
  • купировать активное воспаление в слизистой оболочке желудка и ДПК;
  • обеспечить заживление язв и эрозий;
  • предупредить развитие обострений и осложнений, включая лимфому и рак желудка.

При этом следует обратить внимание на то, что обследование и лечение больных ЯБ ДПК при отсутствии осложнений следует проводить в амбулаторно-поликлинических условиях. В настоящее время становится очевидным, что в целом ряде случаев стационарное лечение больных ЯБ ДПК не имеет никаких преимуществ по сравнению с амбулаторным, а показаниями к госпитализации, по мнению О.Н. Минушкина (1995 г.) [22], являются:

  • впервые выявленная ЯБ (исключение симптоматических язв, проведение дифференциального диагноза с опухолевым процессом при желудочной локализации язвы, определение характера течения при ЯБ ДПК, типа секреции);
  • желудочная локализация ЯБ;
  • постбульбарная локализация язвы;
  • частые рецидивы, а также осложненное течение болезни;
  • большие (более 2 см) и/или глубокие язвы;
  • стойкий и выраженный болевой синдром продолжительностью более 7 дней;
  • длительно (более 4 нед) не рубцующаяся язва (необходимость дообследования, индивидуального подбора медикаментозных и немедикаментозных средств лечения);
  • ослабленные больные или ЯБ на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний.

В настоящее время уже накоплен достаточный опыт амбулаторного лечения больных ЯБ в поликлинических условиях. Существенной разницы в результатах эффективности рубцевания и проценте эрадикации H. pylori у больных, пролеченных в поликлинических условиях и в стационаре, нет. Однако проблема состоит в том, как проводится лечение. К сожалению, врачи-терапевты поликлиник практически не назначают антихеликобактерной терапии, пользуясь препаратами "старого" поколения (антациды, репаранты и пр.), а врачи-гастроэнтерологи назначают современную терапию только у 66-67% пациентов, соответственно при двенадцатиперстной и желудочной локализациях ЯБ. Это приводит к рецидивированию ЯБ за пять лет наблюдения при лечении у терапевтов в 40% случаев, у гастроэнтерологов - в 17%; ЯБ ДПК рецидивирует в 50 и 31% случаев соответственно [23]. Главная задача сегодняшнего дня - переломить ситуацию, перейти на адекватную современную терапию ЯБ, что, несомненно, даст результаты, подобно опыту США и стран Европейского содружества.

В целом антихеликобактерная терапия, рекомендованная Маастрихтским консенсусом-2, должна быть эффективной (эрадикация не менее 80%), хорошо переноситься, схема лечения должна быть простой в использовании и экономически оправданной.

Показания к эрадикационной терапии, принятые на Маастрихтском консенсусе-2:

  • ЯБ ДПК/ЯБ желудка (в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную ЯБ).
  • Хронический антральный гастрит.
  • MALTома.
  • Атрофический гастрит.
  • Состояние после резекции желудка по поводу рака.
  • Эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка.
  • Эрадикация H. pylori может быть проведена по желанию пациента и при отсутствии клиники заболевания.

На основании Маастрихтского соглашения-2 (2000 г.), антихеликобактерную терапию принято разделять на два этапа - терапию первой и второй линии. Вторая линия проводится при неэффективности терапии первой линии. Положительными сторонами многокомпонентной антихеликобактерной терапии являются быстрое достижение клинического улучшения и стойкий эффект эрадикации H. pylori.

Назначение антихеликобактерной терапии без эндоскопического исследования протоколом в принципе допускается, но на практике эндоскопией пренебрегать не следует.

Терапия первой линии: ИПП (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день (см. таблицу).

Тройную терапию назначают на 7 дней. При использовании схем первой линии показатель эрадикации H.pylori составляет 88-95%, а частота ежегодных рецидивов дуоденальных язв снижается в среднем до 3,5%, желудочных - до 5,7%. Применение комбинаций современных антисекреторных средств, солей висмута и эффективных антибиотиков позволяет при условии успешного подавления хеликобактерной инфекции свести процент рецидивов до 5 и менее в год [24, 25].

Вместе с тем в настоящее время вызывает тревогу высокий уровень резистентности H. pylori к метронидазолу, который в России составил 70-90%, а частота эрадикации при этом снижается до 69% [26]. Резкое увеличение в России штаммов H. pylori, устойчивых к нитроимидазолам, сделало актуальным поиск более действенных режимов эрадикации микроорганизма. В связи с этим наиболее рекомендуемой оказывается схема, включающая макролиды: ИПП (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день.

В многочисленных работах показана эффективность применения схем, включающих макролиды для эрадикации H. pylori. Макролиды обладают высокой способностью проникать в клетки и накапливаться в слизистой оболочке желудка и ДПК, что увеличивает их эффективность против пилорического хеликобактера. Кроме того, у макролидов меньше противопоказаний к применению и побочных эффектов и более высокая частота эрадикации, чем у тетрациклинов, которые также могут накапливаться в клетках.

Суммируя преимущества макролидов (в частности, кларитромицина) при проведении эрадикационной терапии, нужно отметить их:

  • кислотоустойчивость;
  • высокую биодоступность (50-55%);
  • хорошую переносимость;
  • хорошее проникновение в ткани;
  • расширенный спектр активности в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий;
  • избирательно высокую активность из всех макролидов в отношении H. pylori;
  • синергизм с ИПП у 91% изученных штаммов H. pylori во всех отделах желудка и в слизистом массиве.

Важной стороной назначения антихеликобактерной терапии являются побочные эффекты и в целом переносимость и безопасность массивной антибиотикотерапии, вызывающей аллергические, токсические и дисбиотические изменения в организме человека. Согласно исследованиям N.Hudson и соавт. частота возникновения побочных эффектов при проведении антихеликобактерной терапии достигает 63%, а у 3-10% больных служит причиной отмены лечения [27]. Наибольшее количество побочных эффектов у таких антибиотиков, как тетрациклин и фуразолидон.

В плане получения собственного опыта применения схем эрадикационной терапии ЯБ ДПК, ассоциированной с H. pylori, нами на большом клиническом материале была изучена комбинация рабепразола, кларитромицина и амоксициллина. Выбор данных препаратов был сделан на основе многолетнего наблюдения за эффективностью применения лекарственных средств у больных с ЯБ ДПК по двум критериям: эффективность эрадикации и переносимости больными.

Анализ применения данной комбинации показал в целом ее высокую эффективность как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. К контрольному сроку (43-й день от начала терапии) отмечено рубцевание язвенных дефектов у 100% пациентов, причем у 22% обследованных к 10-му дню терапии на месте язв были обнаружены нежные розовые рубцы. Средний срок рубцевания составил независимо от дозы кларитромицина 12-15 дней. Также в одни сроки быстро купировались болевой и диспепсический синдромы. Эрадикация H. pylori составила 95%. Частота выраженного сопутствующего гастродуоденита сократилась до нуля.

Что касается переносимости данной антихеликобактерной терапии, то частота ее отмены вследствие нежелательных явлений при применении кларитромицина составила 7%. Отдельные явления дискомфорта (тяжесть в эпигастрии, умеренный метеоризм) были незначительно выражены, существенно не влияли на качество жизни и быстро прошли после курса терапии. В целом анализируемая тройная терапия данными лекарственными средствами намного лучше переносилась больными, чем прочие комбинации.

Исходя из полученных нами данных, можно говорить о том, что данная комбинация из препаратов первой линии (рабепразол, кларитромицин и амоксициллин) является комбинацией выбора для лечения больных ЯБ ДПК. Мы надеемся, что она найдет широкое применение в гастроэнтерологической практике как для стационарного, так и для амбулаторного лечения ЯБ.

Если после лечения не происходит эрадикации H.pylori, повторять схему не рекомендуется, это означает, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов антибактериальной схемы (производным нитроимидазола, макролидам). Если применение одной, а затем другой схемы лечения не приводит к эрадикации H. pylori, следует определить чувствительность штамма H. pylori ко всем антибиотикам, включенным в данные схемы. Следует иметь в виду, что в Маастрихтских рекомендациях указывается, что исследование чувствительности при первом назначении терапии не обязательно, а назначение в таком случае препаратов должно основываться на эпидемиологических данных в каждом конкретном регионе.

Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения расценивается как рецидив инфекции (а не реинфекция) и требует назначения более эффективной эрадикационной схемы.

При отсутствии эрадикации после назначения терапии первой линии должна назначаться терапия второй линии: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки + висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (см. таблицу). Данная квадротерапия обычно назначается на 7-10 дней, а лучше - на 14, так как пролонгация курса помогает преодолеть возможную устойчивость к метронидазолу, но лечение дороже и тяжелее переносится больными. После второго этапа показано долечивание антисекреторными средствами.

Отдельно следует подчеркнуть, что врач или провизор не могут произвольно заменять препараты или снижать рекомендованные дозы лекарственных средств в предложенных схемах эрадикации пилорического хеликобактера у больных ЯБ, так как это существенно влияет на эффективность лечения и создает предпосылки к развитию резистентности у популяции H. pylori в целом.

Учитывая существенную необходимость упреждающего реагирования на рост резистентности пилорического хеликобактера к рекомендованным Маастрихтским консенсусом-2 стандартам терапии H. pylori-ассоциированной патологии ЖКТ, в 2005 г. во Флоренции были разработаны дальнейшие рекомендации по ее лечению, получившие название "Маастрихт-3". Суть указанных рекомендаций в следующем.

  • Увеличение длительности эрадикационной терапии до 14 дней (14-дневная терапия на 12% эффективнее, чем 7-дневная), а 7-дневная схема может быть применена, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность.
  • 7-дневные схемы могут быть применены, если качественными "локальными исследованиями" продемонстрированы ее эффективность и рентабельность.
  • Показания к эрадикационной терапии соответствуют прежнему соглашению, за исключением расширения показаний на пациентов, длительно принимающих аспирин или другие НПВП (но следует помнить, что только эрадикационная терапия недостаточна для предотвращения симптоматических язв).
  • Атрофический гастрит - эрадикация H. pylori останавливает распространение атрофического гастрита и может приводить к регрессии атрофии, но эффект в отношении кишечной метаплазии не установлен.
  • H. pylori и ГЭРБ - эрадикация H.pylori не вызывает ГЭРБ; эрадикация H. pylori не влияет на результаты терапии ГЭРБ ИПП у европеоидов; у больных ГЭРБ с предполагаемым длительным приемом ИПП необходимо проводить диагностику H. pylori и эрадикационную терапию.
  • Эрадикационная терапия в возрастном аспекте - не существует отдельных показаний для проведения эрадикации H. pylori у детей и подростков (лечение проводится, как у взрослых, с расчетом суточных доз препаратов, исходя из массы тела). У пожилых могут быть несколько уменьшены дозы антибактериальных препаратов с учетом возраста.
  • Подходы к диагностике соответствуют прежнему соглашению, за исключением положения: быстрый уреазный тест дает возможность диагностировать H. pylori и назначать эрадикакационную терапию.
  • Терапия первой линии: ИПП 2 раза в день + кларитромицин + амоксициллин (или метронидазол) в прежних дозах может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H.pylori в данном регионе к кларитромицину не превышает 10%, к метронидазолу - 40%.
  • Квадротерапия в качестве схемы первой линии (ИПП 2 раза в день + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат в прежних дозах, метронидазол - 1500 мг/сут) может быть назначена, если резистентность наиболее распространенных штаммов H. pylori в данном регионе к кларитромицину превышает оговоренный порог и имеется гиперчувствительность к амоксициллину или кларитромицину.
  • Имеется несущественное преимущество ИПП + кларитромицин + метронидазол вместо ИПП + кларитромицин + амоксициллин.
  • Терапия второй линии (ИПП 2 раза в день + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат в прежних дозах, метронидазол 1500 мг/сут), а если она недоступна, назначается: ИПП 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут + тетрациклин 2000 мг/сут или ИПП 2 раза в день + амоксициллин 2000 мг/сут + фуразолидон 400 мг/сут.

В заключение хочется выразить надежду, что использование адекватной, в соответствии с последними рекомендациями Маастрихта-3 антихеликобактерной терапии кислотозависимой патологии органов ЖКТ, при быстром наступлении клинического эффекта, позволит быстро возвращать больных к привычной трудовой повседневной деятельности.  



Современные стандарты лечения кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с H.pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3). Маев И.В., Самсонов А.А.
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ.
Consilium Medicum. Гастроэнтерология. - 2006. Том 08, №1.

Комментарии  


 
0 #1 Женя 12.09.2010 23:26
посмотрел сериал doctor House - поставил себе диагноз - язва, выписал антибиотики широкого спектра действия - прыщи прошли - мистика, все-таки это было неврологическое, а не аутоимунное...
Цитировать
 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Деньги за статью

1. 50 рублей за каждый новый материал и 50 рублей за каждую 1000 просмотров. Доход Автора напрямую зависит от количества просмотров его статей. Количество просмотров в свою очередь зависит от качества текста и его актуальности. Интересные и полезные статьи зарабатывают во много раз больше пустой воды.

 

2. После регистрации каждый получает права Автора – возможность загружать материалы фотообзоры и видео. Материал может быть опубликован только после одобрения Редактором. За публикацию нескольких достойных материалов яркий Автор получает права Редактора и имеет возможность самостоятельно публиковать, редактировать статьи и структуру разделов журнала, удалять спам авторов и модерировать комментарии.

 

3. Для оплаты статей, в личном кабинете необходимо указать счет Яндекс.Деньги. По почте подтвердить сверку Автора и его счет для дополнительной защиты денежного перевода и обратной связи с Автором. В разделе Вопросы найти ответ на любой вопрос по редактированию и оплате статей или задать свой вопрос в Редакцию.

 

4. Если Автор не написал за последние 30 дней ни одной статьи, то его аккаунт считается не активным и начисление денег приостанавливается. Если Автор публикует новый материал, то аккаунт вновь считается активным и поступление денег от всех статей возобновляются. Чтобы начисление денег за статьи не прерывалось, достаточно писать один материал в месяц.

 

5. Добавить материал можно самостоятельно online или письмом на адрес редакции: read@alshar.ru Права на материал принадлежат Автору. Деньги за размещенные статьи начисляются в течение всего времени, пока статьи находятся на сайте и пока аккаунт Автора активен. Таким образом, каждый написанный материал начинает приносить вам небольшой, но постоянный доход.

 

6. Репост интересного материала с другого сайта допускается, если это действительно востребованная полезная статья - ссылка на первоисточник обязательна. Оплата за репост только от 1000 просмотров. Рерайт, плагиат, искусственная накрутка просмотров, реферальные ссылки и коды, систематическое нарушение правил – блокировка аккаунта.

 

7. Любые оскорбления, угрозы, призывы к насилию и прочее недостойное поведение пресекаются редакцией сайта. Все активные участники конфликта, опустившиеся до угроз и оскорблений, могут быть заблокированы независимо от того, кто был инициатором конфликта: read@alshar.ru

Самое интересное

Пред След

Настроение победителя

Настроение победителя

Добивайтесь желаемого не только для себя лично, но и для своей компании, семьи или тех, с кем работаете. Дело не столько в том, во что вы верите, сколько в том, во что вы можете заставить поверить других. Вы должны убедить людей в том, что их способности гораздо вы­ше, чем они думают, что они должны перестать думать о своих недостатках, о невозможности того...

7 мужских уловок

7 мужских уловок

Несколько практических уловок, которые используют мужчины, чтобы манипулировать поведением и чувствами женщин. Бытует мнение, что манипуляциями противоположного пола занимаются женщины. Желая завоевать самого лучшего мужчину, который, естественно, пользуется популярностью, женщина прибегает к различным манипуляциям. Однако не только представительницы прекрасного пола, но и сильная половина человечества прибегает к манипуляциям. Для чего? А для чего придуман пикап? Для того чтобы получать сексуальное наслаждение с...

Отели принимающие с животными

Отели принимающие с животными

Многие из нас содержат животных, обожают, любят и просто жить не могут без своих любимцев. Но как же поехать на отдых с животным, если его просто не с кем оставить, а отдавать в гостиницу страшно? Мы тоже любим животных и тоже сталкиваемся с подобными вопросами. Поэтому мы решили собрать отели и апартаменты которые принимают с животными, то есть теперь можно легче выбрать...

30-40

30-40

9 СОВЕТОВ ТРИДЦАТИЛЕТНИМ ОТ ТЕХ, КОМУ ЗА 40: «Если бы я мог вернуться назад и начать все сначала, я бы начал питаться здоровой пищей и заниматься спортом без остановки. Тогда я находил себе оправдания, но не представлял последствия». Писатель и предприниматель Марк Мэнсон обратился к подписчикам своего блога старше 37 лет с просьбой поделиться своим жизненным опытом, добытым в период с 30...

Очищение организма

Очищение организма

В первую очередь, что нужно будет сделать человеку, только что бросившему курить, привести в норму пищеварительный процесс и очистить организм от шлаков. Очищение организма от шлаков - весьма сложная задача. Подавляющее большинство шлаков и токсинов откладывается в жировой прослойке - в месте, откуда все эту гадость вытащить крайне сложно. Поэтому, чтобы очистить тело, придется сесть на диету. Только когда в теле запустится...

Сука

Сука

В нашем теле есть орган, который не видно на узи, но при этом одним своим существованием он причиняет человечеству больше неудобства, чем все воспаленные гланды мира. Имя ему – глубина души. Факт наличия глубины души в организме никто не проверял, в нее принято просто верить. Как в Деда мороза.

Власть

Власть

Дьявольское обаяние, умение достигать своего, но при этом лживость, обостренное чувство собственной важности и постоянное желание манипулировать другими — лидеры наделены всем этим сполна. Облеченные властью люди неминуемо становятся такими. А вы готовы заплатить за успех столь высокую цену? Лидер — это сформировавшийся тип личности. Правда, в этом отношении эффективные менеджеры подозрительно похожи на серийных убийц. И те, и другие отличаются невероятным...

Доброта и Осознанность

Доброта и Осознанность

Взгляните, сколько силы и глубинной красоты заключено в цитате Далай-ламы: «Моя религия очень проста. Моя религия это добро».Я изучал эту философию некоторое время, и хотя не утверждаю, что приблизился к тому, чтобы стать настоящим мастером, оказывается, достаточно единственного слова, которое станет главным принципом вашей жизни, если вы ему позволите: "доброта".Доброта может стать основой общения, направить жизнь в нужное русло, придать ей смысл...

Польза и вред от аспирина

Польза и вред от аспирина

Аспирин, который очень часто называют ацетилсалициловой кислотой – это довольно известное и распространенное лекарство. Но полезно ли оно, как думают многие. Большая часть людей считают аспирин панацеей от многих заболеваний. Например: при головных и спинных болях, при простуде и других заболеваниях. Но помните, что он может принести не только пользу, но и вред нашему организму.

Личные убеждения

Личные убеждения

Никогда не следите за женщиной, следите за собой — и тогда женщина будет следить за Вами. Работает и наоборот: Никогда не следи за мужчиной, следи за собой — и тогда мужчина будет следить за Тобой.

Психосоматика

Психосоматика

Иногда наша болезнь несет нам то или иное символическое послание – нужно лишь научиться понимать язык, на котором говорит она с нами через свои симптомы. Тем более что это не так уж и сложно… Безуспешно лечитесь от язвы желудка? А не слишком ли часто вы занимаетесь «самоедством», «грызете себя»? Замучили боли в шее? Не пора ли скинуть тех, кто на ней сидит? Ломит...

Прямая осанка залог уверенности в себе

Прямая осанка залог уверенности в себе

Прямая осанка хороша не только для вашей спины - она дает уверенность в себе и настраивает на позитивный лад. Поза влияет не только на то, что думают о вас другие люди, но также и на вашу самооценку, убежден профессор психологии и автор исследования Ричард Петти из Государственного университета Огайо. "Большинство из нас усвоили, что хорошая осанка производит хорошее впечатление на других людей", - говорится...

Английский за 3 месяца

Английский за 3 месяца

Обычная система обучения иностранным языкам подымает руки и терпит полное фиаско. Мы учим английский язык в школе, затем в институте, а в результате всех этих долгих лет обучения с трудом можем выдавить из себя фразу «my name is Vasya». Вместо того, чтобы что-то подправить в приемах и методиках, нам предлагают механически расширить время своих бесполезных мучений. Теперь учат английскому начиная с детского...

Мыло

Мыло

На прилавках многих отечественных магазинов до сих пор можно увидеть невзрачные, коричневого цвета куски хозяйственного мыла. Стоит этот продукт копейки, запах оставляет желать лучшего, при изобилии современных моющих средств, кажется, что данный товар совершенно не конкурентоспособный на рынке.

Версия для пап

Версия для пап

Наверное, каждый из вас помнит из школьных лет, что в классе был особо одарённый ученик, который без видимых усилий становился лидером класса, в то время как другой тянулся в хвосте, как бы ни старался. В мои годы учителя поощряли нас примерно так: «Умный ты или нет, это не наследственность. Всё зависит от своих собственных усилий». И всё же личный опыт ясно показывал, что...

Подошел - не подошел?

Подошел - не подошел?

Как понять на собеседовании, что ваша кандидатура не заинтересовала работодателя? Интервью длится пять минут, эйчар толком не рассказал о будущей работе и не задал ни одного вопроса, а в конце беседы произнес привычную фразу о том, что он вам обязательно перезвонит. Неужели подобное поведение рекрутера означает незаинтересованность в вашей кандидатуре? Можно ли в ходе собеседования понять, понравились ли вы потенциальному работодателю?

Лишнее

Лишнее

Освободив свою жизнь от 13 ненужных вещей, вы почувствуете прилив счастья и удовольствия. Освободитесь от потребности всегда доказывать свою правоту. Среди нас так много тех, кто даже под угрозой разрыва прекрасных отношений, причиняя боль и создавая стресс, не может смириться и принять другую точку зрения. Оно того не стоит.

The World

The World

Идея построить «копию земного шара» принадлежит правителю Дубая, одному из влиятельнейших и богатейших людей мира, Шейху Мохаммеду. Официально строительство ведет компания Nakheel, но реально в возведении островов большее участие принимают иностранные подрядчики, нанимаемые правительством Дубая. Материалы для островов используются местные. Песок для островов был взят из Персидского Залива, горная масса также добыта на территории ОАЭ. Архипелаг The World находится в 4 километрах от берега Дубая....

Убеждения о своем теле

Убеждения о своем теле

Невероятно, но факт – большинство людей живет в состоянии хронического недовольства своим телом, своей внешностью. Каждый по-своему переживает это обстоятельство, но хорошего в этом мало. Если вам не нравятся ваши тапочки, их можно выкинуть. А вот куда деть бедра, ногу или нос, совершенно непонятно! Что удивительно, при всем при этом тело продолжает нам служить. Представьте себе: вы долгое время недовольны каким-то человеком (родителем,...

Детокс

Детокс

Говорить сегодня об детоксикации организма стало очень модно. В интернете огромное множество материала, как просто и доступно провести очищение организма с помощью различных методик, в специальных клиниках и в домашних условиях, дорого и не очень, за длительный период времени и по ускоренной программе.